Autorización para liberar información de salud

Vence a una vez liberar

Información del paciente:

Yo autorizo a la práctica para reveler mi información de salud:

Conner Family Health Clinic 211 W. Matthews Street, Suite #102 Matthews, NC 28105

Phone: 704-708-4301.                    Fax: 704-708-4389

La información a continuación es solicitada por este paciente.(Casilla de verificación: Se necesita información médica del paciente)

Esta autorización sera en efecto hasta que la información ha sido enviada por requerimiento.

Información del Paciente 

Yo entiendo que mi tratamiento no estará condicionada al firmar esta autorización y que tengo derecho a negarme a firmar esta autorización. Entiendo que la información divulgada como resultado de esta autorización puede estar sujeta a reveler porel destinatario y ya no puede estar protegido por la ley federal or estatal.

Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización enviando una notificación por escrito a la dirección siguiente y que la revocación no es eficaz si la información ya ha sido revelada, pero sera efectiva en la futuro.

Entiendo que tengo el derecho de inspeccionar o copier la información de salud protegida como se describe en este documento. Puedo hacerlo mediante notificación escrita a Conner Family Health Clinic.